痛风病人如何选用合适利尿剂？

利尿剂与痛风的“爱恨情仇”

首先要明确一个关键点：某些利尿剂，尤其是噻嗪类利尿剂，是诱发痛风发作的明确危险因素。

• 为什么利尿剂会诱发痛风？
  1. 血容量减少：利尿剂增加排尿，导致体内水分减少，血容量下降，为了维持血压，肾脏会重吸收更多的钠和尿酸,从而导致血尿酸水平升高。
  2. 尿酸排泄减少：噻嗪类利尿剂会直接抑制肾脏对尿酸的排泄,使尿酸在体内蓄积。
  3. 乳酸竞争：某些利尿剂（如袢利尿剂大剂量使用时）会引起体内乳酸轻度升高，乳酸会与尿酸在肾脏排泄时“竞争”同一通道,导致尿酸排泄受阻。

痛风病人必须避免使用会升高血尿酸的利尿剂。

利尿剂的分类与痛风病人的选用策略

利尿剂主要分为以下几类，痛风病人的选择顺序应为：袢利尿剂 > 保钾利尿剂 > 避用噻嗪类。

袢利尿剂 - 可选用，但需注意

这类药物作用于肾脏的髓袢,利尿作用强且迅速。

• 代表药物：
  • 呋塞米，俗称“速尿”
  • 托拉塞米
  • 布美他尼
• 优点：
  • 对尿酸代谢影响较小：与噻嗪类不同，袢利尿剂对尿酸排泄的抑制作用较弱,且对血容量的影响相对可控。
  • 适用于需要强效利尿的情况，如严重心力衰竭、肾功能不全的患者。
• 注意事项：
  • 剂量依赖性：在常规治疗剂量下，其对尿酸的影响通常不大，但如果长期、大剂量使用,仍可能对尿酸产生不利影响。
  • 电解质紊乱：袢利尿剂会排钾，可能导致低钾血症,需要监测血钾。
  • 脱水风险：过度利尿可能导致脱水，反而浓缩尿液,增加尿酸盐结晶的风险。

对于痛风合并严重水肿或心衰的患者，袢利尿剂是比噻嗪类利尿剂更安全的选择，但应在医生指导下使用,并注意监测尿酸和电解质。

保钾利尿剂 - 可选用，尤其适合合并高血压

这类药物能减少钾的排出,常与其他降压药联用。

• 代表药物：
  • 螺内酯，俗称“安体舒通”
  • 氨苯蝶啶
  • 阿米洛利
• 优点：
  • 不影响尿酸代谢，甚至可能有轻微降尿酸作用：这类药物不抑制尿酸排泄,部分研究认为螺内酯等可能有促进尿酸排泄的潜力。
  • 安全性高：对于痛风合并高血压、且需要保钾的患者（如同时服用ACEI/ARB类降压药）,这是一个很好的选择。
• 注意事项：
  • 高钾血症风险：肾功能不全的患者禁用或慎用,因为可能引起致命性高钾血症。
  • 利尿作用相对温和,不适合需要强效利尿的情况。

对于痛风合并高血压，尤其是血钾偏低或需要使用ACEI/ARB类降压药的患者，保钾利尿剂是非常理想的选择。

噻嗪类利尿剂 - 绝对避免或极其谨慎使用**

这是痛风病人最需要警惕的一类利尿剂。

• 代表药物：
  • 氢氯噻嗪
  • 吲达帕胺
• 缺点：
  • 明确升高血尿酸：它们通过抑制肾小管对尿酸的排泄，显著增加血尿酸水平,是诱发痛风发作的常见药物。
  • 痛风患者使用后,痛风发作的风险会明显增加。
• 特殊情况下（权衡利弊）：
  • 如果患者因严重高血压、心力衰竭等疾病，必须使用噻嗪类药物，且没有其他替代方案时，医生可能会在同时进行强效降尿酸治疗的前提下,谨慎使用。
  • 在这种情况下，必须：
    1. 立即启动或加强降尿酸治疗（如增加别嘌醇、非布司他的剂量）。
    2. 密切监测血尿酸水平,确保其达标。
    3. 告知患者痛风发作的风险,并准备好应对措施。

痛风病人应尽量避免使用噻嗪类利尿剂，如果病情需要,必须在医生严密监控和积极降尿酸治疗下进行。

给痛风病人的具体建议

1. 主动告知病史：在看任何科室（心内科、肾内科、内分泌科等）时，务必主动告知医生您有痛风病史,这是用药安全的第一道防线。
2. 首选非药物干预：对于高血压、水肿等问题，首先应通过生活方式干预，如低盐饮食、控制体重、限制饮酒等,这本身也有助于控制尿酸。
3. 与医生充分沟通：如果医生开具了利尿剂，请主动询问：
   • “医生，我患有痛风，这个药会影响尿酸吗？”
   • “有没有其他不升高尿酸的替代药物？”
4. 如果必须使用利尿剂，请务必做到：
   • 选择正确的药物：优先考虑袢利尿剂（如托拉塞米）或保钾利尿剂（如螺内酯）,避开噻嗪类。
   • 加强降尿酸治疗：与您的风湿免疫科或内分泌科医生沟通，调整降尿酸药物（别嘌醇、非布司他、苯溴马隆等）的剂量，确保血尿酸水平稳定达标（通常建议 < 360 μmol/L，有痛风石者 < 300 μmol/L）。
   • 多喝水：在使用利尿剂期间，保证充足饮水（每日2000-3000ml，心肾功能正常者），以稀释尿液，促进尿酸排泄,减少结晶形成。
   • 定期监测：定期复查血尿酸、肝肾功能、电解质等指标。

总结表格

最后强调：痛风病人的用药决策非常复杂，必须在医生指导下进行，以上信息仅供您了解和参考，切勿自行调整药物，请务必与您的医生充分沟通,制定最适合您个人病情的治疗方案。