痛风性关节炎药物如何有效治疗？

1. 分期用药：急性期和缓解期的治疗目标和药物完全不同。
2. 个体化治疗：需考虑患者的肾功能、并发症、合并用药等因素。
3. 长期管理：高尿酸血症是根本原因，需要长期控制血尿酸水平，预防复发和并发症。

急性发作期治疗

目标：快速、有效地缓解关节的红、肿、热、痛，控制炎症。此阶段不建议立即启动降尿酸治疗，因为血尿酸水平的快速波动可能会加重炎症反应。

核心药物：抗炎镇痛药

非甾体抗炎药

这是急性发作的一线治疗药物。

• 作用：通过抑制环氧化酶，减少前列腺素的合成，从而起到抗炎、镇痛、解热的作用。
• 常用药物：
  • 吲哚美辛：经典药物，起效快，但胃肠道副作用较大。
  • 双氯芬酸：常用，有口服和栓剂等多种剂型，方便使用。
  • 依托考昔：选择性COX-2抑制剂，胃肠道副作用相对较小，但心血管风险需注意，目前在中国是痛风急性发作的常用一线药物。
  • 塞来昔布：同样是选择性COX-2抑制剂。
• 注意事项：
  • 需足量、足疗程使用，直到关节症状完全缓解后再逐渐减量。
  • 有活动性消化道溃疡、严重心、肝、肾功能不全者禁用。
  • 注意监测肾功能和血压。

秋水仙碱

这是传统有效的抗炎药,尤其对不能使用NSAIDs的患者。

• 作用：通过抑制中性粒细胞的趋化和吞噬，减少炎症反应，从而止痛。
• 用法：小剂量是关键和趋势，传统的大剂量疗法副作用大，现在推荐在发作初期立即服用1-2mg，1小时后可再服0.5-1mg，之后可改为每8-12小时0.5mg，直至症状缓解。
• 注意事项：
  • 主要副作用：胃肠道反应（恶心、呕吐、腹泻）和骨髓抑制。
  • 禁忌：肾功能不全者需减量或禁用，因其主要通过肾脏排泄，与某些抗生素（如克拉霉素）、抗真菌药合用会增加中毒风险。
  • 老年人需慎用。

糖皮质激素

当NSAIDs和秋水仙碱无效、禁忌或效果不佳时使用。

• 作用：强大的抗炎和免疫抑制作用，能快速控制症状。
• 用法：
  • 关节腔内注射：适用于单个大关节（如膝关节、踝关节）急性发作，起效快，全身副作用小。
  • 口服：适用于多关节受累或严重的全身症状，通常使用中等剂量（如泼尼松每日30-40mg），症状缓解后逐渐减量，总疗程一般不超过2周。
  • 静脉注射：用于非常严重的、伴有全身症状的痛风。
• 注意事项：
  • 主要副作用：向心性肥胖、高血糖、高血压、骨质疏松、感染风险增加等。
  • 禁忌：活动性消化道出血、未控制的感染、严重高血压、糖尿病等。

间歇期和慢性期治疗

目标：长期、平稳地降低血尿酸水平，促进尿酸盐结晶溶解，预防痛风石形成、关节破坏和肾脏损害。

核心药物：降尿酸药

抑制尿酸生成药

• 别嘌醇
  • 作用：通过抑制黄嘌呤氧化酶，减少尿酸的生成。
  • 地位：经典、强效、经济的降尿酸一线药物。
  • 注意事项：
    • 严重过敏反应：极少数患者可能发生致命的别嘌醇过敏综合征，尤其与HLA-B*5801基因相关，有条件者在用药前可进行基因检测。
    • 起始剂量：应从小剂量开始（如50mg/天），逐渐增加，以减少早期诱发痛风发作的风险。
    • 肾功能不全：需根据肾功能调整剂量。
• 非布司他
  • 作用：新型的黄嘌呤氧化酶选择性抑制剂，降尿酸效果强。
  • 优点：对别嘌醇过敏或不耐受者、轻中度肾功能不全者无需调整剂量。
  • 注意事项：
    • 心血管安全性备受关注,有心血管疾病的患者需在医生严密监控下使用。
    • 同样可能诱发痛风急性发作,需从小剂量开始，并可预防性使用抗炎药。
• 普瑞凯希
  • 作用：新型、长效的黄嘌呤氧化酶抑制剂，每两周皮下注射一次。
  • 适用人群：传统药物控制不佳或无法耐受的难治性痛风患者。
  • 注意事项：需在医疗机构由专业人员注射，费用较高。

促进尿酸排泄药

• 苯溴马隆
  • 作用：抑制肾小管对尿酸的重吸收，增加尿酸从尿液中排出。
  • 地位：中国常用的降尿酸药物之一。
  • 注意事项：
    • 必须大量饮水：每日饮水量需在2000ml以上，以防止尿酸盐结晶在尿路形成结石。
    • 碱化尿液：通常需与碳酸氢钠等药物联用，使尿液pH值维持在6.2-6.9，增加尿酸溶解度。
    • 禁忌：肾结石病史、严重肾功能不全（eGFR < 30 ml/min）者禁用。
    • 可能引起肝功能损害,需定期监测。

痛风石的治疗

• 药物溶解：通过长期、有效的降尿酸治疗（将血尿酸控制在<300 μmol/L），部分较小的痛风石可以逐渐溶解。
• 手术切除：对于巨大、破溃、引起关节功能障碍或压迫神经的痛风石，可考虑手术切除，手术前后仍需配合降尿酸药物治疗。

辅助和预防性用药

预防痛风急性发作

在刚开始使用降尿酸药物的最初几个月（通常3-6个月），由于血尿酸水平快速下降，已经沉积的尿酸盐结晶可能会脱落，诱发急性发作，通常需要预防性使用抗炎药。

• 常用药物：小剂量秋水仙碱（0.5mg，每日1-2次）或低剂量NSAIDs。
• 疗程：通常持续到血尿酸水平稳定达标，且没有再发作至少6个月后。

碱化尿液

• 药物：碳酸氢钠（小苏打）、枸橼酸钾等。
• 目的：提高尿液pH值，增加尿酸的溶解度，预防肾结石的形成。
• 目标：将尿液pH值维持在6.2-6.9之间，pH过低（<6.0）易形成结石，过高（>7.0）易形成磷酸盐结石。

总结与重要建议

重要提示：

1. 遵医嘱用药：以上信息仅供参考，切勿自行诊断和用药，痛风的用药非常专业，必须在风湿免疫科或内分泌科医生的指导下进行。
2. 生活方式是基础：药物治疗必须配合健康的生活方式，包括：
   • 低嘌呤饮食：戒酒（尤其是啤酒和白酒）、减少动物内脏、海鲜、浓肉汤等高嘌呤食物的摄入。
   • 多饮水：每日饮水量>2000ml。
   • 控制体重，规律运动，避免剧烈运动和突然受凉。
   • 严格监测：定期复查血尿酸、肝肾功能、尿pH值等指标，以便医生调整治疗方案。