痛风常见症状及治疗原则

痛风的常见症状

痛风的症状可以分为四个阶段,每个阶段的临床表现都有所不同。

急性关节炎期

这是痛风最典型、最常见的首发症状,也是患者最痛苦的经历。

• 突发性剧烈疼痛： 通常在夜间或清晨突然发作，疼痛程度非常剧烈，常被描述为“刀割样”、“咬噬样”或“撕裂样”的疼痛，疼痛在4-12小时内达到顶峰。
• 好发部位： 最常累及大脚趾（第一跖趾关节），约占50%以上的病例，其他常见部位包括足背、踝关节、膝关节、腕关节、手指关节等。
• 关节红肿热痛： 受累关节会出现明显的红、肿、热、痛和功能障碍，皮肤发亮，甚至因肿胀而发亮,轻微触碰也无法忍受。
• 全身症状： 部分患者可能伴有发热、寒战、头痛、心悸、恶心等全身不适症状。
• 自限性： 如果不进行药物治疗，急性发作通常会在几天到两周内自行缓解，关节功能会逐渐恢复,但皮肤可能留下脱屑和瘙痒。

间歇期

指两次急性痛风性关节炎发作之间的时期。

• 无症状： 此阶段患者没有关节疼痛等症状,感觉完全正常。
• 血尿酸水平高： 尽管没有症状，但体内的血尿酸水平通常仍然偏高,尿酸盐结晶仍在持续沉积。
• 发作频率： 间歇期的时间长短不一，初期可能数月或一年才发作一次，但随着病程延长，如果不加干预，发作会越来越频繁,间歇期越来越短。

慢性期/痛风石期

如果长期高尿酸血症得不到有效控制，尿酸盐结晶会不断沉积,形成痛风石。

• 痛风石： 这是慢性期最典型的特征，痛风石是皮下的尿酸盐结晶的聚集，大小不一，小如芝麻，大如鸡蛋，质地较硬，但一般不痛（除非合并感染或急性发作）。
• 好发部位： 常见于耳廓、关节周围（如手指、手腕、肘部、脚趾、脚踝）、肌腱等部位。
• 关节损害： 痛风石会逐渐增大、增多，导致关节骨质破坏、畸形，造成持续的关节疼痛和僵硬，严重影响关节功能,甚至导致残疾。
• 其他并发症： 大的痛风石可能破溃，流出白色牙膏样或石灰样的物质，经久不愈，尿酸盐结晶也会沉积在肾脏,引起痛风性肾病和尿路结石。

肾脏病变

痛风是全身性疾病,肾脏是主要的受累器官之一。

• 痛风性肾病： 尿酸盐结晶沉积在肾间质，可导致慢性肾功能不全,严重者发展为尿毒症。
• 尿酸性肾结石： 约10%-25%的痛风患者会并发肾结石，可引起肾绞痛、血尿等症状。

痛风的治疗原则

痛风的治疗是一个长期的过程，目标是“三管齐下”：控制急性症状、降低血尿酸水平、防治并发症。

急性发作期的治疗原则

核心目标： 迅速、有效地控制关节炎症和疼痛，缓解症状。 治疗原则：

• 尽早用药： 一旦怀疑痛风发作，应立即开始用药,越早效果越好。
• 首选药物：
  • 非甾体抗炎药： 如吲哚美辛、双氯芬酸、塞来昔布等，这是首选的一线药物，能有效抗炎镇痛，注意：有胃肠道疾病、心血管疾病的患者需在医生指导下使用。
  • 秋水仙碱： 传统治疗痛风的经典药物，抗炎效果确切，但因其副作用（如腹泻、肝损害、骨髓抑制）较大，现在通常在非甾体抗炎药无效或不耐受时使用,或采用小剂量疗法。
  • 糖皮质激素： 如泼尼松，当上述两种药物无效、患者有禁忌症或累及多个大关节时，可考虑使用，可以口服、关节腔内注射或静脉滴注。
• 严格忌口： 发作期间严格避免高嘌呤食物，并多喝水（每日2000ml以上）,以促进尿酸排泄。
• 休息与抬高患肢： 让关节充分休息，避免负重，将患肢抬高,有助于减轻水肿。
• 不急于降尿酸： 在急性发作期，不要开始使用降尿酸药物（别嘌醇、非布司他等），因为血尿酸水平的突然波动可能会加重或延长炎症反应，应在完全缓解后1-2周再开始启动降尿酸治疗。

慢性期/间歇期的治疗原则

核心目标： 长期、平稳地控制血尿酸水平，溶解并预防尿酸盐结晶的形成，从而预防急性发作和关节、肾脏损害。 治疗原则：

• 生活方式干预是基础：
  • 饮食控制： 这是长期管理的基石，做到“三低一高”：
    • 低嘌呤饮食： 避免动物内脏（肝、肾、脑）、部分海鲜（沙丁鱼、凤尾鱼、贝类）、浓肉汤、火锅汤等。
    • 低脂饮食： 减少高脂肪食物摄入。
    • 低糖饮食： 尤其要避免大量摄入含果糖的饮料和加工食品。
    • 高饮水： 每日饮水量>2000ml，最好保证尿量>2000ml，以促进尿酸排泄，白开水、淡茶、苏打水都是不错的选择。
  • 限制酒精： 特别是啤酒和白酒,它们会抑制尿酸排泄并增加尿酸生成。
  • 规律运动： 选择散步、游泳、慢跑等有氧运动，控制体重,避免剧烈运动和大量出汗。
  • 规律作息，戒烟： 避免熬夜和过度劳累。
• 药物治疗是关键：
  • 降尿酸药物： 当通过生活方式干预后，血尿酸水平仍>540 μmol/L (9 mg/dL)，或有痛风石、肾结石、肾功能不全等并发症时，必须启动药物治疗。
    • 抑制尿酸生成： 别嘌醇（一线用药，需注意严重过敏反应）、非布司他（降尿酸作用强，但需关注心血管风险）。
    • 促进尿酸排泄： 苯溴马隆（适用于尿酸排泄减少型患者，需注意肾结石风险和用药期间多饮水）。
  • 用药原则：
    • 从小剂量开始： 初始剂量应从小剂量开始，逐渐加量,以避免血尿酸水平波动过大诱发急性发作。
    • 长期、规律服药： 降尿酸治疗是终身的，不能自行停药，即使无症状，也要定期复查血尿酸,并根据结果调整用药剂量。
    • 预防性用药： 在开始使用降尿酸治疗的初期（前6个月），医生可能会同时给予小剂量的秋水仙碱或非甾体抗炎药,以预防急性痛风发作。

并发症的治疗原则

• 痛风石： 如果痛风石较大、影响关节功能或破溃不愈,可以考虑手术切除。
• 痛风性肾病和肾结石： 积极控制血尿酸水平是根本治疗，根据肾功能情况调整降尿酸药物的剂量和种类，对于肾结石，需多饮水,并根据结石成分和大小进行相应处理。

痛风的治疗是一个综合性的管理过程,患者需要：

1. 急性期：迅速止痛,控制炎症。
2. 缓解期：管住嘴、迈开腿,改变不良生活习惯。
3. 长期期：在医生指导下，规律服用降尿酸药物,定期监测血尿酸和肝肾功能。

最重要的是，痛风是一种可以控制的慢性病，但需要患者的积极配合和长期坚持，请务必在风湿免疫科或内分泌科医生的指导下进行规范治疗,切勿自行用药或停药。