痛风是一种由嘌呤代谢紊乱引起的代谢性疾病,其特征为高尿酸血症及尿酸盐结晶沉积在关节、肾脏等组织中，反复发作的关节炎、痛风石、间质性肾炎及尿酸性肾结石等并发症，其中痛风性肾病是导致肾功能衰竭（肾衰）的重要原因之一，痛风引起肾衰的治疗是一个综合性过程，需兼顾控制高尿酸血症、保护肾功能、处理并发症及改善生活方式等多方面，具体策略如下：
基础治疗：控制尿酸水平，延缓肾衰进展
高尿酸血症是痛风肾衰的核心病因,因此严格控制血尿酸（SUA）是治疗的首要目标，根据《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南》，对于已出现肾衰的痛风患者，建议将血尿酸控制在＜360μmol/L（严重者可＜300μmol/L），以减少尿酸盐结晶对肾脏的持续损害。
药物选择
- 抑制尿酸生成药物：
别嘌醇是首选药物，通过抑制黄嘌呤氧化酶减少尿酸生成，对于轻中度肾衰患者，需根据肌酐清除率（CCr）调整剂量：CCr 30-60ml/min时，每日剂量为100-200mg；CCr 10-30ml/min时，每日剂量为50-100mg；CCr＜10ml/min时慎用。非布司他作为别嘌醇不耐受或过敏的替代选择，其肝肾代谢负担较轻，轻中度肾衰患者无需调整剂量，但重度肾衰（CCr＜30ml/min）时需谨慎使用，并密切监测肝功能。 - 促进尿酸排泄药物：
苯溴马隆通过抑制尿酸重吸收促进排泄，适用于尿尿酸排泄＜600mg/24h且肾功能正常者，但对于肾衰患者（eGFR＜30ml/min·1.73m²），因可能增加尿结晶沉积风险，禁用此类药物。 - 新型降尿酸药物：
拉布立酶和普瑞凯希（尿酸氧化酶）通过将尿酸转化为易排泄的尿囊素，适用于难治性痛风或严重肾衰患者，但需注意过敏反应及药物抗体产生。
药物使用注意事项
- 避免使用影响尿酸排泄的药物,如噻嗪类利尿剂、小剂量阿司匹林等。
- 降尿酸治疗需从小剂量起始,逐步递增，避免血尿酸急剧波动诱发痛风急性发作，同时可联用非甾体抗炎药（NSAIDs）或秋水仙碱预防急性发作，但NSAIDs可能加重肾功能不全，需优先选择对肾脏影响较小的COX-2抑制剂（如塞来昔布），并短期使用；秋水仙碱在肾衰时需减量，避免蓄积中毒。
对症治疗：处理肾衰相关并发症
痛风引起的肾衰常伴随蛋白尿、高血压、电解质紊乱、代谢性酸中毒等并发症，需积极干预以保护残存肾功能。
蛋白尿管理
- ACEI/ARB类药物：如贝那普利、氯沙坦等，不仅可降低血压，还可减少尿蛋白排泄，延缓肾衰进展，使用期间需监测血钾及肾功能，避免血肌酐较基线升高超过30%。
- SGLT-2抑制剂：如达格列净、恩格列净，近年研究证实其具有降糖、降压、降尿酸及肾脏保护作用，适用于合并糖尿病的痛风肾衰患者，但eGFR＜30ml/min·1.73m²时禁用。
高血压与水电解质平衡
- 降压目标：对于痛风肾衰患者，血压控制目标为＜130/80mmHg，首选ACEI/ARB或钙通道阻滞剂（如氨氯地平）。
- 电解质紊乱：肾衰患者易出现高钾血症，需限制高钾食物（如香蕉、橙子），避免使用保钾利尿剂；低钙、高磷血症者需口服磷结合剂（如碳酸钙）及活性维生素D3，维持血磷0.81-1.45mmol/L、血钙2.1-2.5mmol/L。
肾性贫血与代谢性酸中毒
- 贫血：当血红蛋白（Hb）＜100g/L时，使用重组人促红细胞生成素（rHuEPO）纠正贫血，目标Hb 110-120g/L，同时补充铁剂。
- 代谢性酸中毒：HCO₃⁻＜18mmol/L时，口服碳酸氢钠纠正，目标维持HCO₃⁻ 20-24mmol/L，以延缓肾衰进展。
替代治疗：终末期肾衰的干预措施
当痛风肾衰进展至终末期（eGFR＜15ml/min或尿毒症症状明显时），需启动肾脏替代治疗。
血液透析（HD）
- 是终末期肾衰的主要替代方式,通过弥散清除体内代谢废物及多余水分，痛风患者透析时需注意：
- 充分透析：每周3次，每次4-4.5小时，确保尿素清除指数（Kt/V）≥1.2。
- 尿酸清除：常规透析可降低血尿酸，但透析后易反弹，需联合降尿酸药物治疗。
- 并发症预防：避免使用含钙磷结合剂加重血管钙化，优先选择非钙非磷结合剂（如司维拉姆）。
腹膜透析（PD）
- 适用于血流动力学不稳定或合并心血管疾病的患者,持续缓慢清除溶质，对残余肾功能保护较好，但痛风患者需注意腹膜感染风险，保持出口处清洁，同时监测腹透液中尿酸浓度。
肾移植
- 对于符合条件的年轻患者,肾移植是最佳选择，可恢复肾功能并改善生活质量，但移植后需继续使用免疫抑制剂（如他克莫司），并监测血尿酸，必要时联用降尿酸药物，避免移植肾复发痛风。
生活方式管理与综合干预
饮食控制
- 低嘌呤饮食：避免高嘌呤食物（动物内脏、海鲜、肉汤等），选用低嘌呤食物（蔬菜、水果、全谷物）。
- 低盐低脂饮食：每日盐摄入＜5g，控制脂肪摄入（＜总热量的30%），以减轻肾脏负担。
- 水分补充：每日饮水量2000-2500ml（心衰患者除外），保持尿量＞2000ml/24h，促进尿酸排泄。
体重管理与运动
- 肥胖患者需减轻体重（目标BMI 18.5-23.9kg/m²），避免快速减重导致尿酸升高。
- 适量运动（如快走、游泳），每周150分钟中等强度运动，避免剧烈运动诱发痛风发作。
戒烟限酒
- 吸烟可加速肾衰进展,需严格戒烟；酒精（尤其是啤酒、白酒）抑制尿酸排泄，需完全避免。
病情监测与随访
- 定期监测：每3-6个月检测血尿酸、肌酐、尿素氮、尿蛋白定量、电解质等指标，评估肾功能及尿酸控制情况。
- 痛风石监测：对于合并痛风石的患者，需定期评估大小及数量，指导药物调整。
- 多学科协作：风湿免疫科、肾内科、营养科等多学科联合管理，制定个体化治疗方案。
相关问答FAQs
问：痛风肾衰患者能吃豆制品吗？
答：传统观点认为豆制品为高嘌呤食物，需限制，但现代研究发现，植物性嘌呤（如大豆嘌呤）在人体内吸收利用率较低，且豆制品富含优质蛋白、膳食纤维及植物雌激素，对心血管和肾脏有益，痛风肾衰患者可适量食用低脂豆制品（如豆腐、豆浆），每日控制在50-100g，避免过量食用整颗大豆或豆类加工食品（如豆干、腐竹），同时需监测血尿酸及肾功能变化。
问：痛风肾衰患者透析后还需要吃降尿酸药吗？
答：需要，透析虽然能清除部分尿酸，但常规血液透析对尿酸的清除效率有限（每次清除约100-200μmol），且透析后血尿酸会反弹至原有水平，长期高尿酸血症仍会沉积在关节、残余肾脏及血管中，加重痛风发作及心血管并发症风险，透析患者仍需坚持服用降尿酸药物，将血尿酸控制在＜360μmol/L，药物选择以别嘌醇、非布司他为主，并根据透析剂量及残余肾功能调整剂量，同时避免使用苯溴马隆等促排泄药物。
