原发性痛风诊断和治疗指南
概述
痛风是一种由单钠尿酸盐晶体沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，其临床特征为高尿酸血症、反复发作的急性关节炎、痛风石、间质性肾炎和尿酸性肾结石,痛风属于代谢性风湿病范畴。
诊断
痛风的诊断是一个综合临床、实验室和影像学信息的过程，核心在于发现单钠尿酸盐晶体。
(一) 临床表现
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急性痛风性关节炎:
- 特点: 突发、剧烈的单关节疼痛,常在夜间发作。
- 好发部位: 第一跖趾关节（最常见，约占50%-70%），其次为足背、踝、膝、腕、指等关节。
- 伴随症状: 关节红、肿、热、痛和功能障碍，皮肤表面发亮、皮温升高，部分患者可伴有发热、寒战、头痛等全身症状。
- 自然病程: 通常在数小时至数天内达到高峰，未经治疗可在1-2周内自行缓解，间歇期完全无症状,但可反复发作。
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间歇期:
- 急性关节炎发作之间的无症状期。
- 随着病程延长，发作频率增加，间歇期缩短,甚至无明显间歇期。
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慢性痛风石性痛风:
（图片来源网络，侵删）- 痛风石: 痛风的特征性表现,是大量MSU晶体沉积于结缔组织而形成的隆起。
- 好发部位: 耳廓、关节周围（如肘、腕、指、趾）、肌腱等。
- 影响: 可导致关节畸形、骨质破坏、皮肤破溃、流出白色牙膏样物质,并继发感染。
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肾脏病变:
- 慢性尿酸性肾病: 长期高尿酸血症导致尿酸盐晶体沉积在肾间质，引起肾小管间质损害，表现为夜尿增多、尿比重下降、肾功能不全。
- 尿酸性肾结石: 约10%-25%的痛风患者并发肾结石,结石多为尿酸盐结石。
(二) 实验室检查
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血清尿酸水平:
- 高尿酸血症: 男性 > 420 μmol/L (7.0 mg/dL)，女性 > 360 μmol/L (6.0 mg/dL)，是诊断痛风的生化基础，但并非诊断痛病的必要条件，部分患者在急性发作期SUA可正常甚至偏低（因应激反应）。
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关节液/痛风石穿刺:
- 金标准: 在偏振光显微镜下，于关节液或痛风石中发现针状负性双折射的单钠尿酸盐晶体即可确诊痛风。
- 意义: 具有确诊价值，并能与其他晶体性关节病（如假性痛风）鉴别。
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血常规和炎症指标:
（图片来源网络，侵删）急性发作期可有白细胞计数升高、红细胞沉降率增快、C反应蛋白升高。
(三) 影像学检查
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X线平片:
- 早期多正常。
- 晚期可见“穿凿样”骨质破坏，周围软组织肿胀,关节间隙变窄。
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超声:
可发现“双轨征”（关节软骨表面的MSU晶体沉积）、痛风石、“暴风雪样”改变等特征性表现。
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双源CT (Dual-Energy CT, DECT):
对MSU晶体具有高度特异性，可早期发现沉积在关节和软组织中的尿酸盐,即使在X线平片阴性的情况下也能检测到。
(四) 诊断标准
目前国际上常用的是2025年美国风湿病学会/欧洲抗风湿病联盟 的分类标准，该标准采用积分制，总分≥8分可诊断为痛风,主要依据包括：
- 临床指标: 关节炎发作的特征、部位。
- 实验室指标: 血清尿酸水平。
- 影像学指标: 痛风石、DECT/超声发现MSU晶体。
对于典型临床表现的病例，诊断相对容易，对于不典型的病例，关节液穿刺找晶体是确诊的关键。
治疗目标
- 急性期: 迅速控制关节炎的症状和体征。
- 慢性期/间歇期:
- 长期控制血尿酸: 预防痛风性关节炎的反复发作。
- 溶解痛风石: 促进已形成的痛风石缩小或消失。
- 保护肾脏: 预防和延缓尿酸性肾病及肾结石的发生。
- 改善生活质量: 最终目标是达到临床治愈,不再发作。
治疗方案
(一) 急性期治疗
治疗原则: 尽早、足量用药，在发作后24小时内开始治疗，疗程持续至完全缓解后数天。不在急性发作时开始使用降尿酸药物,否则可能诱发或加重发作。
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一线药物:
- 非甾体抗炎药:
- 首选药物。 如吲哚美辛、双氯芬酸、依托考昔、塞来昔布等。
- 用法: 足量使用,直至症状缓解后减量或停用。
- 注意: 有消化道溃疡、心血管疾病、肾功能不全者需慎用。
- 秋水仙碱:
- 传统一线药物。 尤其适用于NSAIDs禁忌或不耐受的患者。
- 用法: 低剂量起始，如0.5mg，每日1-2次，高剂量秋水仙碱（过去常规用法）副作用大,现已不推荐。
- 注意: 起效快，但常见副作用为腹泻、腹痛、恶心、呕吐等，有骨髓抑制、肝肾功能不全、胃肠道疾病者禁用或慎用。
- 非甾体抗炎药:
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二线药物 (当一线药物无效或禁忌时):
- 糖皮质激素:
- 适用于单个大关节或少数大关节受累者，或NSAIDs和秋水仙碱无效/禁忌者。
- 用法: 可口服（如泼尼松30-40mg/日，症状缓解后快速减量）、关节腔内注射或静脉冲击。
- 注意: 避免长期使用，注意监测血糖、血压、电解质和感染风险。
- 糖皮质激素:
联合治疗: 对于重度或顽固性急性发作，可考虑NSAIDs + 秋水仙碱联合使用。
(二) 慢性期/间歇期治疗
治疗原则: 在急性发作完全缓解后（通常2周以上）开始启动,目标是长期将血尿酸控制在目标水平。
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降尿酸治疗:
- 启动时机:
- 急性痛风频繁发作（≥2次/年）。
- 有痛风石或泌尿系结石。
- 慢性痛风性关节炎或关节损害。
- 出现尿酸性肾病。
- 治疗目标:
- 一般目标: 血尿酸 < 360 μmol/L (6.0 mg/dL)。
- 有痛风石/慢性痛风石性关节炎: 血尿酸 < 300 μmol/L (5.0 mg/dL),以促进痛风石溶解。
- 启动时机:
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常用降尿酸药物:
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抑制尿酸生成药物:
- 别嘌醇:
- 一线药物。 非常有效且价格低廉。
- 用法: 从小剂量开始（如50-100mg/日），缓慢递增，每2-4周监测SUA和肝肾功能,直至达标。
- 注意: 主要副作用是皮肤过敏反应，严重者可发生剥脱性皮炎（尤其与HLA-B*5801基因相关），用药前建议进行基因检测（尤其汉族人群），并监测肝肾功能、血常规。
- 非布司他:
- 别嘌醇过敏或不耐受者的替代选择。 对别嘌醇疗效不佳者也可选用。
- 用法: 初始剂量20-40mg/日,根据SUA水平调整。
- 注意: 主要副作用是肝功能异常、心血管事件风险（需关注）,不推荐用于有心血管疾病且不稳定者。
- 别嘌醇:
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促进尿酸排泄药物:
- 苯溴马隆:
- 适用于尿酸排泄减少型（尿尿酸排泄 < 600mg/24h）且肾功能正常（eGFR > 50 mL/min/1.73m²）的患者。
- 用法: 初始剂量25-50mg/日,逐渐加量。
- 注意: 可能导致尿路结石风险增加，用药期间需大量饮水（>2000ml/日），并碱化尿液（如口服碳酸氢钠）,活动性消化性溃疡者禁用。
- 苯溴马隆:
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降尿酸药物的使用策略:
- 单药治疗: 大部分患者首选一种药物。
- 联合治疗: 当单药治疗SUA不达标时，可考虑联合用药（如别嘌醇+苯溴马隆）。
- “启动期”预防: 在开始降尿酸治疗的最初6个月，由于血尿酸水平波动，容易诱发痛风急性发作。必须同时给予预防性治疗。
- 预防性用药: 小剂量秋水仙碱（0.5mg，每日1-2次）或低剂量NSAIDs。
- 疗程: 通常持续6个月,或直到SUA达标且无发作。
(三) 痛风石的处理
- 生活方式干预: 严格控制SUA < 300 μmol/L是溶解痛风石的基础。
- 外科手术: 对于巨大、破溃、压迫神经或影响功能的痛风石，可考虑手术切除，但手术不能替代降尿酸治疗,否则仍会形成新的痛风石。
非药物治疗和生活方式干预
这是痛风治疗的基础,贯穿始终。
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饮食管理:
- 限制高嘌呤食物: 动物内脏（肝、肾、脑）、部分海鲜（沙丁鱼、凤尾鱼、贝类）、浓肉汤、火锅汤。
- 限制中嘌呤食物: 红肉、大部分鱼类、禽类。
- 鼓励低嘌呤食物: 新鲜蔬菜、水果、全谷物、低脂乳制品。
- 戒酒: 尤其是啤酒和白酒,它们会抑制尿酸排泄并增加尿酸生成。
- 减少果糖摄入: 含糖饮料、果汁等。
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生活方式调整:
- 多饮水: 每日饮水量 > 2000ml，最好 > 2500ml,以促进尿酸排泄。
- 碱化尿液: 口服碳酸氢钠（小苏打），将尿液pH维持在6.2-6.9,利于尿酸排泄。
- 控制体重: 肥胖是痛风的重要危险因素,应合理减重。
- 规律运动: 避免剧烈运动和突然受凉,选择温和的有氧运动。
- 戒烟。
- 规律作息，避免劳累和精神紧张。
特殊人群的痛风管理
- 老年人: 注意药物相互作用，优先选择对肾功能影响小的药物（如非布司他）,并密切监测肾功能。
- 肾功能不全者: 药物剂量需根据肾功能调整，别嘌醇和苯溴马隆需慎用或减量,非布司他可用于轻中度肾功能不全者。
- 合并心血管疾病者: 避免使用NSAIDs，优先考虑秋水仙碱或糖皮质激素,使用非布司他时需警惕心血管风险。
- 孕妇和哺乳期妇女: 禁用别嘌醇、非布司他、苯溴马隆,急性发作时可短期使用秋水仙碱或糖皮质激素。
痛风是一种可防可治的疾病，其管理是一个长期、综合的过程。早期诊断、规范治疗（急性期抗炎，慢性期降尿酸）和坚持健康生活方式是控制病情、提高生活质量、预防并发症的关键，患者应在风湿科或内分泌科医生的指导下,制定个体化的治疗方案并定期随访。
