针灸科颈椎病门诊病历

针灸科门诊病历

姓名： 王伟 性别： 男 年龄： 42岁 职业： 软件工程师 民族： 汉 婚否： 已婚 籍贯/出生地： 山东济南 工作单位： XX科技有限公司 住址/联系方式： XX市XX区XX路XX号 138XXXXXXXX 病历号： 20251015001 就诊日期： 2025年10月15日 09:30 记录日期： 2025年10月15日 10:00 就诊次数： 首诊

主诉

颈项部疼痛、僵硬伴右上肢放射性疼痛、麻木2月余，加重3天。

现病史

患者自述2个多月前因长时间伏案工作,开始出现颈项部酸痛、僵硬，活动时有“嘎嘣”响声，未予重视，后逐渐出现颈部活动受限，尤以后伸及向右侧旋转时为甚，近1个月来，上述症状加重，并出现右上肢（拇指、食指、中指）放射性疼痛、麻木，呈过电样，从颈部沿肩臂外侧放射至指尖，持物时偶有无力感。

3天前,因加班熬夜后症状急剧加重，颈痛剧烈，活动严重受限，右上肢麻木疼痛加剧，影响睡眠及日常工作生活，为求系统诊治，今日由家人陪同前来我院针灸科就诊，患者自发病以来，精神、食欲尚可，睡眠差（入睡困难，易醒），二便正常。

既往史

平素体健,否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、重大外伤史，否认药物及食物过敏史，预防接种史按国家规定进行。

个人史

生于原籍,久居本地，无烟酒等不良嗜好，职业为IT工程师，长期伏案工作，每日平均电脑前工作超过10小时。

家族史

父母体健,否认家族性遗传病史及传染病史。

体格检查

一般情况： 神志清，精神略疲惫，查体合作，发育正常，营养中等，自主体位。

生命体征： T: 36.5℃ P: 78次/分 R: 18次/分 BP: 125/80 mmHg

专科检查：

1. 望诊： 颈部生理曲度变直，颈项部肌肉紧张，C5-C6棘突旁及右侧肩胛骨内上角有明显压痛，右上肢肌力V级，肌张力正常。
2. 触诊： 颈椎C4-C6棘突及椎旁压痛（+++），右侧为甚，风池穴、肩井穴、天宗穴压痛明显，右侧臂丛神经牵拉试验（+），即患者坐位，医者一手扶其头部，一手将患肢腕部屈曲并牵引，可诱发右上肢放射性疼痛，椎间孔挤压试验（+），即患者头部向患侧倾斜并后伸，医者双手重叠向下按压头顶，可诱发颈部疼痛并向右上肢放射。
3. 活动度： 颈部前屈、后伸、左右侧屈及旋转均明显受限，伴疼痛及摩擦音。
4. 神经系统检查： 右侧肱二头肌反射、桡骨膜反射对称，引出正常，右侧C6支配区域（拇指、食指）皮肤感觉减退。

辅助检查

（可在此处粘贴报告单或写明检查医院及日期）

• 颈椎X光片（2025-09-10，XX医院）： 颈椎生理曲度变直，C5-C6椎间隙变窄，椎体边缘可见骨质增生。
• 颈椎MRI（2025-10-12，XX医院）： C5-C6椎间盘突出（右侧旁中央型），相应水平右侧神经根受压。

中医诊断

病名： 痹证（项痹） 证型： 气滞血瘀，经络闭阻

诊断依据：

1. 病因： 久坐劳损，气血不畅。
2. 主症： 颈项疼痛、僵硬，活动受限，痛有定处。
3. 次症： 疼痛向右上肢放射，麻木，舌质暗，苔薄白，脉弦涩。
4. 病机： 劳伤筋骨，气滞血瘀，瘀血闭阻经络，不通则痛；筋脉失养，则见麻木。

西医诊断

颈椎病（神经根型，C5-C6）

诊断依据：

1. 典型的神经根压迫症状和体征（颈肩痛伴右上肢放射痛、麻木，感觉减退）。
2. 特殊检查阳性（臂丛神经牵拉试验、椎间孔挤压试验）。
3. 影像学检查（MRI）证实C5-C6椎间盘突出并压迫右侧C6神经根。

治则治法

治则： 行气活血，舒筋通络，解痉止痛。 治法： 针灸为主，配合电针、拔罐、TDP等。

处方与操作

针刺处方（主穴）：

• 阿是穴： 颈部压痛点（C5-C6棘突旁及肩胛骨内上角）。
• 局部穴： 风池（双）、颈夹脊（C4-C6，双侧）。
• 远端穴： 后溪（双）、外关（患侧）、合谷（患侧）。
• 循经取穴： 肩髃（患侧）、曲池（患侧）、外关（患侧）、合谷（患侧）。

操作方法：

• 体位： 患者取俯卧位，胸前垫软枕，使颈部自然放松。
• 消毒： 穴位区域常规碘伏消毒。
• 进针：
  • 风池穴：针尖朝向对侧鼻尖方向，深1-1.5寸，施以小幅度高频率捻转补法，使针感向颈肩部传导。
  • 颈夹脊穴：直刺0.8-1.2寸，行提插捻转泻法，使局部有酸胀感。
  • 阿是穴：采用“齐刺”或“扬刺”法，即一穴中心直刺一针，旁斜刺两针，加强刺激。
  • 远端穴：常规直刺，行提插捻转泻法，得气为度。
• 电针： 在患侧颈夹脊穴和阿是穴连接电针仪，选用连续波，频率为2Hz/50Hz（疏密波），强度以患者能耐受且肌肉出现轻微跳动为宜，通电30分钟。
• 留针： 所有穴位留针30分钟，期间行针1-2次以加强针感。

其他疗法：

• TDP神灯： 针刺后，在颈部照射TDP灯，距离皮肤约30-40cm，以温热舒适为度，留针期间持续照射。
• 起针后拔罐： 在颈部及肩背部阿是穴、膀胱经走行部位行闪罐或走罐，以皮肤潮红、出痧为度，最后留罐5-10分钟，以行气活血、祛风散寒。

治疗方案

• 频率： 隔日治疗1次，每周治疗3次。
• 疗程： 10次为一疗程，疗程间休息3-5天，根据恢复情况决定是否进行下一疗程。

医嘱与建议

1. 生活调护：
   • 纠正姿势： 避免长时间低头工作，每隔45-60分钟起身活动5-10分钟，做颈部“米”字操或望向远方。
   • 选择合适枕头： 睡觉时使用高度适中（约10-15cm）、支撑性好的枕头，保持颈生理曲度。
   • 注意保暖： 避免颈部受凉，尤其是空调、风扇直吹。
2. 功能锻炼： 在不引起剧痛的前提下，进行颈部等长收缩锻炼（如双手抱头向前用力，颈部向后用力抗衡）和肩部环绕运动，增强颈肩部肌肉力量。
3. 饮食建议： 饮食宜清淡，多食富含钙、维生素D的食物（如牛奶、豆制品、深海鱼），忌食生冷、油腻及辛辣刺激之品。
4. 心理疏导： 保持心情舒畅，避免焦虑、紧张情绪加重病情。
5. 复诊时间： 请于3天后（10月18日）复诊，评估治疗效果。

医师签名：

（医师手写签名）

复诊病历示例 (复诊日期：2025年10月18日)

就诊次数： 2/10

主诉： 针灸治疗后，颈项疼痛及右上肢放射痛较前减轻，活动稍改善。

现病史： 首诊治疗后，当晚睡眠质量有所提高，疼痛程度减轻，近2日颈项僵硬感仍存，但右上肢麻木范围缩小，疼痛频率降低，今日查体，颈部活动度较前略有改善。 **

• 神色： 神清，精神可。
• 舌象： 舌质暗红，苔薄白。
• 脉象： 脉弦。
• 查体： 颈部C5-C6棘旁压痛（+），右侧减轻，臂丛神经牵拉试验（±）。

中医诊断： 痹证（项痹）- 气滞血瘀，经络闭阻（证型未变，病情减轻） 西医诊断： 颈椎病（神经根型，C5-C6）- 同前

治则治法： 治则同前，加强通经活络之力。

处方与操作：

• 针刺处方： 在首诊处方基础上，可加用养老穴（患侧）以通经活络，缓解上肢麻木。
• 操作方法： 同前，电针参数可稍作调整，如改为连续波50Hz，以增强肌肉松弛效果。
• 其他疗法： 继续配合TDP和走罐疗法。

复诊医嘱： 继续原方案治疗，嘱患者加强颈部功能锻炼。

门诊病历首页（简化版）

免责声明： 本病历为示例模板，仅供学习和参考，实际临床诊疗需由专业医师根据患者具体情况进行辨证论治，不可直接套用。